La Nutrizione Clinica è la disciplina medica che si occupa dei rapporti tra stato di nutrizione e salute dell’uomo in presenza di stati patologici acuti e/o cronici. In tutte le età della vita, si interessa in particolare di studiare, prevenire, diagnosticare e curare la malnutrizione per eccesso, per difetto o selettiva e le alterazioni metaboliche nell’individuo a rischio nutrizionale.

La malnutrizione acquisisce un significato clinico importante in certe patologie, fino a determinarne gli esiti clinici. I pazienti maggiormente a rischio malnutrizione per difetto sono quelli oncologici, chirurgici e tutti i pazienti con malattie acute o croniche gravi, quali: malattie neurodegenerative (demenza, malattia di Parkinson), malattie respiratorie, gastroenterologiche, polmonari, insufficienza renale, cardiaca o epatica. Inoltre, gli anziani, soprattutto con pluripatologie, sono a rischio di malnutrizione per fattori legati all’invecchiamento o alle patologie concomitanti¹.

La malnutrizione è un annoso problema sanitario che negli ultimi anni è sotto la lente di ingrandimento degli operatori sanitari e delle istituzioni. I dati sono molto preoccupanti: fino al 50% dei pazienti in ospedale in Italia è a rischio di malnutrizione; il 9% dei pazienti oncologici risulta essere già malnutrito ancor prima di iniziare le terapie antitumorali ed il 43% è a rischio di malnutrizione². Su una popolazione di quasi 3.5 milioni di italiani con una pregressa diagnosi di cancro³, il 20% dei pazienti non supera la malattia a causa della malnutrizione⁴.

La malnutrizione aumenta di circa 2.6 volte il tasso di mortalità, di 3 volte il tasso di complicanze e del 30% la durata della degenza rispetto ai pazienti con uno stato nutrizionale nella norma. Inoltre, spesso è stato osservato che la malnutrizione causa un impatto negativo sui costi per il SSN: i pazienti malnutriti rispondono meno alle terapie, in particolare a quelle oncologiche e, in media, sono costretti a ricoveri ospedalieri ripetuti e/o con un significativo prolungamento della degenza ospedaliera.

Numerosi studi, eseguiti in differenti setting clinici, hanno dimostrato l’impatto positivo della Nutrizione Clinica sull’andamento di diverse patologie, in termini di guarigione, sopravvivenza e qualità della vita con notevoli risparmi su alcune voci della spesa sanitaria (lunghezza dell’ospedalizzazione, tasso di ri-ospedalizzazione, incidenza di complicanze, uso di antibiotici o dispositivi medici, impegno del personale sanitario…).

Per questi motivi, così come condiviso da una parte della comunità medico-scientifica, la nutrizione clinica è da considerarsi un intervento sanitario salvavita a pieno titolo.

L’inclusione della Nutrizione Clinica nei percorsi di cura, a fronte della sua dimostrata costo efficacia, è ancora molto limitata ed è spesso del tutto assente all’interno della maggior parte dei PDTA per malattie croniche, anche per quelle per le quali è stato riconosciuto un forte impatto nutrizionale.
Ogni malato a rischio di malnutrizione ha diritto alla valutazione completa e tempestiva del proprio stato nutrizionale da parte di personale sanitario afferente ai Servizi di Nutrizione Clinica o, comunque, con documentate e riconosciute competenze di nutrizione clinica. La valutazione nutrizionale deve essere parte integrante dei percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali elaborati dalle strutture oncologiche⁵.

Gli alimenti a fini medici speciali

Gli alimenti a fini medici speciali (AFMS) sono alimenti per gruppi specifici di popolazione (FSG) ai sensi del Reg. (UE) 609/2013 e sono attualmente disciplinati dal Regolamento (UE) 2016/128.
Il Regolamento (UE) 609/2013 li definisce come “un prodotto alimentare espressamente elaborato o formulato e destinato alla gestione dietetica di pazienti, compresi i lattanti, da utilizzare sotto controllo medico; è destinato all’alimentazione completa o parziale di pazienti con capacità limitata, disturbata o alterata di assumere, digerire, assorbire, metabolizzare o eliminare alimenti comuni o determinate sostanze nutrienti in essi contenute o metaboliti, oppure con altre esigenze nutrizionali determinate da condizioni cliniche e la cui gestione dietetica non può essere effettuata esclusivamente con la modifica della normale dieta.”

Si tratta di prodotti che sono volti al trattamento nutrizionale di soggetti affetti da turbe, malattie o condizioni mediche che determinano una vulnerabilità nutrizionale, cioè l’impossibilità o la forte difficoltà ad alimentarsi utilizzando i comuni alimenti, integratori alimentari compresi, per soddisfare il loro fabbisogno nutritivo.

Gli AFMS vengono catalogati nelle tre seguenti categorie:

1. alimenti completi dal punto di vista nutrizionale con una formulazione standard delle sostanze nutritive che, se utilizzati secondo le istruzioni del fabbricante, possono rappresentare l’unica fonte di nutrimento per le persone cui sono destinati;
2. alimenti completi dal punto di vista nutrizionale con una formulazione delle sostanze nutritive adattata ad una specifica malattia, un disturbo o uno stato patologico che, se utilizzati secondo le istruzioni del fabbricante, possono rappresentare l’unica fonte di nutrimento per le persone cui sono destinati;
3. alimenti incompleti dal punto di vista nutrizionale con una formulazione delle sostanze nutritive standard o adattata ad una specifica malattia, un disturbo o uno stato patologico, che non sono idonei ad essere utilizzati come unica fonte di nutrimento.

Gli AFMS devono essere conformi alle Linee guida sugli alimenti a fini medici speciali e devono essere notificati al Ministero della Salute ai fini dell’immissione in commercio⁶.

Quali sono le caratteristiche degli AFMS?

Il requisito distintivo di un AFMS, rispetto agli altri alimenti, sta nella capacità di sopperire in tutto o in parte alle particolari esigenze nutrizionali imposte da una malattia, un disturbo o uno stato patologico (nonché dalla conseguente malnutrizione), o comunque di facilitarne il trattamento dietetico.
La formulazione degli AFMS può variare considerevolmente a seconda che si tratti di fonti nutrizionalmente complete o incomplete, come anche in funzione della condizione patologica dei destinatari, della loro età e del luogo in cui viene prestata assistenza sanitaria.
Altro requisito fondamentale a connotare un prodotto come AFMS è l’effettiva esigenza di subordinarne l’uso al controllo del medico per ricavarne i benefici attesi.
Un prodotto può trovare spazio come AFMS solo se gli alimenti già disponibili non bastano ad assicurare un trattamento dietetico completo ed efficace di una determinata turba o malattia.
Per quanto sopra descritto, prodotti a base di vitamine e/o minerali – i comuni integratori – che forniscono apporti di tali nutrienti nei limiti previsti dalle linee guida ministeriali, non possono essere presentati come AFMS.

Quali sono le categorie e patologie che necessitano di AFMS?
In Europa sono circa 33 milioni gli adulti a rischio malnutrizione con costi sociali stimati in 120 miliardi di euro, superiori a quelli dell’obesità. Circa 17 milioni di persone in Italia soffrono di malattie legate a problematiche nutrizionali e in molti casi l’accesso a servizi e prodotti è tale da non fornire una risposta adeguata ai bisogni di tale popolazione⁷.

Da dati SINPE 2013 si stima che almeno il 15% della totalità dei pazienti sia a rischio di malnutrizione. Più in generale in Ospedale e nelle RSA un paziente su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione e ancora più grave un paziente oncologico su 5 muore di malnutrizione⁷.

Già da una survey che SINPE e ADI hanno condotto nel 2013 su 13 ospedali di varie Regioni era stato messo in luce come la prevalenza media di malnutrizione per difetto fosse in realtà di quasi il 31%, con picchi più alti nei pazienti oncologici e negli anziani. Numerosi studi hanno confermato che un soggetto su quattro ricoverato in ospedale è a rischio malnutrizione oppure presenta già uno stato nutrizionale compromesso.

La categoria dei malati oncologici è una delle più importanti ma non l’unica che potrebbe avere un notevole beneficio da un corretto e consapevole impiego della nutrizione clinica. È importante inoltre sottolineare che oggi gran parte dei fabbisogni metabolico-nutrizionali dei malati cronici non sono soddisfatti e questo ha un impatto negativo sulla spesa sanitaria perché la malnutrizione per difetto, da considerarsi una malattia nella malattia, causa riduzione delle difese immunitarie e una riduzione dell’efficacia di molte terapie comprese radio e chemio terapie oltre a numerosi altri problemi che possono portare a ricoveri in gran parte evitabili.

La nutrizione clinica per una sanità sostenibile e portatrice di salute

Attualmente ci sono numerose persone che soffrono di una patologia o si trovano in una situazione particolare a causa della quale devono alimentarsi in modo diverso dagli individui sani e non possono fare a meno di questi alimenti particolari per la propria sopravvivenza e per evitare complicanze della malnutrizione.
Infatti, la malnutrizione calorico-proteica è particolarmente frequente in pazienti affetti da alcune patologie, quali insufficienza renale, cardiaca o epatica e malattie malformative congenite, neurologiche (vascolari, ipossiche o degenerative), respiratorie, gastroenterologiche, polmonari, o tumorali (in particolare del capo-collo e dell’apparato digerente) e trattamenti correlati (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) soltanto per citarne alcune. La SINPE ha rilevato che la maggior parte delle persone a rischio di malnutrizione o malnutrite vive a casa: la fascia di età oltre 65 anni, oggi il 21% degli italiani – con una crescita prevista fino a 16 milioni per il 2030 – è particolarmente a rischio a causa di fattori legati all’invecchiamento e/o alla presenza di comorbilità.
Nonostante la gravità delle patologie citate, il bisogno di questi pazienti risulta ancora non soddisfatto e sarebbe certamente necessario considerare l’inserimento di questa categoria di prodotti all’interno dei Livelli Minimi di Assistenza per sgravare i pazienti dal dover sostenere spese economiche molto rilevanti nel lungo periodo.

I Supplementi Nutrizionali Orali (SNO) sono una soluzione clinica efficace per contrastare la malnutrizione. È stato ampiamente dimostrato che i SNO sono un supporto nutrizionale strategico di grande efficacia, da impiegare per combattere la malnutrizione e migliorare le condizioni di quei pazienti in grado di alimentarsi, ma non in modo sufficiente da soddisfare il proprio fabbisogno nutrizionale. I SNO apportano benefici comprovati dal punto di vista nutrizionale, dell’efficacia e clinici, benefici riscontrati sia negli ospedali che nella comunità su numerosi e diversi gruppi di pazienti.

I risultati principali emersi dagli studi condotti su questi prodotti dimostrano che i SNO incidono positivamente su diversi parametri:

• Mortalità ridotta fino al 24% rispetto alle terapie tradizionali⁸
• Riduzione dei tassi di complicazioni rispetto alle terapie di routine⁸|⁹|¹⁰
• Aumento del peso corporeo sia in pazienti ospedalizzati che residenti in comunità, inclusi i più anziani⁹

Il potenziale risparmio, risultante dalla riduzione della durata delle terapie, è stato dimostrato per i pazienti cui sono stati somministrati SNO, e può essere conseguito sia in ambito ospedaliero che comunitario. Il modello economico studiato dal NICE (National Institute For Clinical Excellence, 2006) ha dimostrato l’efficacia economica dei SNO nell’ambito dei programmi di controllo⁹. Il NICE classifica i SNO come “terapie economicamente convenienti”. Oltre a migliorare il benessere dei pazienti, combattere la malnutrizione con i SNO offre ai servizi sanitari l’opportunità di controllare i costi. Questo aspetto è particolarmente rilevante alla luce dell’innalzamento dell’età media della popolazione e della considerevole diffusione di malattie croniche, fattori che incidono negativamente sullo stato nutrizionale, che a sua volta contribuisce a innalzare le spese. Il controllo e la gestione della malnutrizione possono concorrere alla soluzione del problema. Sebbene le spese sostenute in un determinato settore possano comportare risultati positivi in un altro ambito, una prevenzione efficace e la gestione della malnutrizione porteranno a un risparmio nell’assistenza sociale e sanitaria. Ad esempio, l’utilizzo di SNO ad elevato contenuto proteico è associato a una riduzione del 30% del numero complessivo delle riospedalizzazioni¹¹.

Lo screening nutrizionale, tramite strumenti di valutazione della malnutrizione, ha migliorato le terapie nutrizionali, grazie a un’adeguata programmazione delle cure mediche e a una riduzione della durata delle degenze e dei relativi costi¹².

1. ⇑ www.sinpe.org# Nutrizione Clinica e il suo ruolo all’interno dei percorsi terapeutici, Volume 2013, SINPE.
2. ⇑ Muscaritoli M. et al.Premio Study Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 45), pp: 79884-79896.
3. ⇑ https://www.aiom.it/tumori-371mila-nuovi-casi-stimati-nel-2019-in-italia-in-un-anno-2-000-diagnosi-sono-un-milione-i-pazienti-guariti/
4. ⇑ http://www.sinuc.it/dettnews-NASCE_LA_SINuC,_LA_NUTRIZIONE_CLINICA_DIVENTA_PROTAGONISTA/4_43/ita/
5. ⇑ https://www.favo.it/pubblicazioni/carta-diritti-nutrizione.html
6. ⇑ Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica, Manifesto delle Criticità in Nutrizione Clinica e Preventiva per il periodo 2015 – 2018, 2015
http://www.manifestonutrizione.it/wpcontent/uploads/2015/11/09_Speciale_2015_04.pdf
7. ⇑ Nutrizione Clinica e il suo ruolo all’interno dei percorsi terapeutici, Volume 2013, SINPE.
8. ⇑ Stratton RJ et al. Wallingford: CABI Publishing, 2003.
9. ⇑ National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 32. Londra: NICE, 2006.
10. ⇑ Milne AC et al. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003288.
11. ⇑ Cawood AL et al. Ageing Res Rev 2012;11:278-296.
12. ⇑ Cawood AL et al. Clin Nutr Suppl 2009;4(2):81.